prihlaska-top

PŘIHLÁŠKA DO KURZU

Titul  Adresa: Telefon 
Jméno  Ulice  Č.p.  E-mail 
Přijmeni  Město  Souhlasím s tím, že mé osobní údaje uvedené v této přihlášce budou použity ve smyslu §5 odst. 2 zákona ̌. 101/2000 Sb. pouze pro potřeby evidence v rámci výcvikového systému ČAP. Současně prohlašuji, že netrpím žádnou infekční chorobou.
Datum narození rr/mm/dd  Okres 
Rodné číslo  PSČ 
 
Poznámky / připomínky

PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU

Toto prohlášení obsahuje informace o případném riziku výuky a následné činnosti, k jakým zdravotním aspektům byste měli přihlížet. Toto prohlášení musíte vyplnit celé, včetně části o prodělaných nemocech, jinak se nebudete moci výcviku účastnit.

Pro účastníka výcviku:
Účelem tohoto dotazníku je informovat vás o tom, zda byste se měl/a před výcvikem záchranáře podrobit lékařské prohlídce. Pokud se vás některé body týkaji, neznamená to, že byste nebyl/a způsobilý/á k záchranářské činnosti. Znamená to pouze, že byste se o tom měl/a poradit s lékařem. Každou řádku dotazníku, prosíme, na příslušném místě ZAŠKRTNĚTE na potvrzení toho, že jste informace v ní uvedené četl/a a že jste jim rozuměl/a. Pokud se vás některé níže uvedené body týkají, je ve vašem vlastním zájmu konzultovat svou účast v záchranářském výcviku s lékařem.

MĚLI BYSTE SE PORADIT S LÉKAŘEM, POKUD JSTE NĚKDY MĚLI ANO NE
astma, trpěli dušností při dýchání nebo při fyzické námaze
jakékoliv onemocnění plic
pneumotorax
chirurgickou operaci plic nebo hrudníku
klaustrofobii nebo agorafobíi (strach z uzavřených nebo naopak otevřených prostor)
epilepsii, mrtvici, křeče nebo užíváte léky jako prevenci proti nim
ztrátu vědomí nebo mdlobu (plná nebo částečná ztráta vědomí)
alergické reakce na vodu v bazénu
cukrovku
vysoký krevní tlak nebo užíváte léky na krevní tlak
srdeční onemocnění
onemocnění ucha, utrpěli ztrátu sluchu, problémy s rovnováhou
trombózu, problémy se srážlivostí krve
psychiatrické problémy
JSEM SI VĚDOM/A, ŽE NEJSEM ZPŮSOBILÝ/Á K ČINNOSTI, POKUD ANO NE
jsem nachlazený/á, mám chřipku, zánět dutin (sinusitidu)
jakékoliv problémy s dýcháním (např. bronchitidu, sennou rýmu apod)
mám akutní migrénu nebo trpím bolestí hlavy
jsem prodělal/a v posledních 6 týdnech jakýkoliv chirurgický zákrok
jsem pod vlivem alkoholu, drog nebo léků ovlivňujících moji schopnost reagovat
mám horečku, trpim žaludeční nevolností, zvracením, průjmem apod
mám problém s vyrovnáváním tlaku (praskání v uších)
mám akutní žaludeční vředy
jsem těhotná

POKUD BY VÁS COKOLIV Z UVEDENÉHO ČINILO NEZPŮSOBILÝM/OU K ABSOLVOVÁNÍ KURZU, ZAŠKRTNĚTE POLÍČKO „ANO“ V TĚCHTO PŘÍPADECH JE POTOM NUTNÝ PÍSEMNÝ SOUHLAS VAŠEHO OŠETŘUJICÍHO LÉKAŘE.

Chcete-li po absolvování kurzu vystavit průkaz záchranáře, přivezte s sebou dvě pasové fotografie nebo můžete fotku
poslat elektronicky

Prohlašuji, že jsem na výše uvedené otázky odpověděl/a pravdivě.